Aller au contenu principal
Sous-sites à la navigation du site principal
Retourner à La Société de leucémie et lymphome du Canada
Utility Menu
1-833-222-4884
Call Us
Donnez
Connexion
English
Français
Recherche
Donnez
Contactez-nous
English
Français
Votre rôle et votre impact
Histoires
Collecte de fonds
Contactez-nous
FAQs
Inscrivez-vous
Main navigation LTN
Votre rôle et votre impact
Histoires
Collecte de fonds
Contactez-nous
FAQs
Inscrivez-vous
Tu es là
Accueil
form
Événements organisés par la communauté
Événements organisés par la communauté
Vous devez avoir activé JavaScript pour utiliser ce formulaire
Nom
Ce champ est requis
Numéro de téléphone
Adresse courriel
Ce champ est requis
Lien avec le cancer du sang
Ce champ est requis
- Sélectionner -
Je suis un patient/survivant
Je connais une personne qui a reçu un diagnostic de cancer du sang.
Je connais une personne qui est décédée des suites d'un cancer du sang.
Je préfère ne pas répondre.
Je n'ai pas de lien particulier avec les cancers du sang.
Avez-vous déjà participé à un événement Illumine la nuit ? Si oui où ?
Dans quelle ville et province l'événement aura-t-il lieu?
Ville
Ce champ est requis
Province
Ce champ est requis
- Sélectionner -
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Date proposée de l’événement
?
Je reconnais avoir lu, compris et accepté la politique de confidentialité de la SLLC.
Ce champ est requis
Cliquez ici pour lire notre politique de confidentialité
.
Soumettre
Laisser ce champ vide